老年人伤害调查问卷
填表说明： 1、请在符合选项后打“√”。2、伤害调查请填写近两年来受到的伤害和心理状况，可多选。3、心理状况调查中，没有相应的选项的选择其他。
Q1: 性别
Q2: 年龄
Q3: 您目前居住的地点
Q4: 您目前主要生活来源
Q5: 是否有社保
Q6: 生活是否有人照顾
Q7: 您目前患有哪些常见疾病？请勾选。
Q8: 您感到自己不能独立完成(或感到困难)的事情有哪些？
Q9: 在过去两年中您或您的家人曾经受到过以下哪些伤害？可多选。
Q10: 您经常感到
Q11: 遇到烦恼是否向人倾诉
Q12: 遇到烦恼的倾诉对象(可多选）
Q13: 您对我街总体安全状况：
Q14: 在您日常所处的环境中，您认为哪些伤害是较容易发生的？可多选。
Q15: 您认为身边的较为严重的安全隐患：
Q16: 结合自身感受，您认为本区域哪方面的安全状况需重点加以促进？（可多选）
Q17: 您还有哪些安全需求或意见？
